ＦＡＸオーダーシート　発注日　　　　　年　　　月　　　日　　ＦＡＸ番号：03-3851-1199

初めてのお客様は右枠に○をしてください。

※印は必ずご記入ください。

※会社名
　（個人の場合は氏名）

.

※部署名
　（法人の場合のみ）

.

※担当者名
　（法人の場合のみ）

.

※申込者住所

　〒

※申込者ＴＥＬ

.

Ｅ-ｍａｉｌ：

※申込者ＦＡＸ

.

※お支払い方法 （ 選択 ）

　□銀行振込　　□信金振込　　□郵便振込　　□代金引換

●下記欄は上記と納品先が異なる場合のみご記入ください。

お届先会社名
　（個人の場合は氏名）

.

お届先部署名
　（法人の場合のみ）

.

お届先担当者名
　（法人の場合のみ）

.

お届先住所

　〒

お届先ＴＥＬ

.

●ご注文内容

（ ※ 純正品・汎用品・再生品のいずれかを選択して下さい ）

※①メーカー名

.

　□純正品　□汎用品　□再生品　※（　　　）個

※機種名又は、カートリッジ名

.

②メーカー名

.

　□純正品　□汎用品　□再生品　（　　　）個

機種名又は、カートリッジ名

.

●下記欄は弊社にて記入の上、ＦＡＸ送信（返信）させて頂きますので、ご確認の上お支払い下さい。

・代金引き換え時：

＋消費税

＋送料

＋代引き手数料

＝合計

（【 厳守 】 商品到着時に配送員へ現金でお支払い下さい。クレジットカード等でのお支払いはできません）

・お振り込み時：

＋消費税

＋送料

＝合計

（【 厳守 】 必ず納品後７日以内にお振込み下さい。お振込み手数料はお客様ご負担でお願い致します）

●納期：　　　　月　　　日

※ご請求書の発行希望は下記にチェツクをつけて下さい。

＜お振込先＞
返信時に明記させていただきます。

.

納品書　兼　ご請求書の発行希望（郵送又は商品に添付）

○

使用済みカートリッジの「無料回収伝票」希望

・備考欄

●お問合せは電話・お問合せフォームで、ご注文はホームページ・ＦＡＸオーダーシートで承っております。

有限会社アップライズ

東京都千代田区岩本町2-15-10-4Ｆ
ＴＥＬ：03-3851-1165（代表）